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東京アカデミー人気講師による国家試験対策講座

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9月

｢在宅看護論、看護の統合と実践｣

　今月は、『在宅看護論、看護の統合と実践』です。第103回では、在宅看護論は「Aさん」から始まる解釈型、問題解決型の一般問題が増加したため、正答率が下がりましたが、過去に出題された問題を丁寧に学習することで、十分対応可能な内容です。介護保険法、障害者総合支援法、難病支援など代表的な社会資源をおさえることが大切です。看護の統合と実践では、看護管理（安全管理を含む）、災害看護学、国際看護学からの出題です。基礎看護学で出題されていた過去問題をチェックするのと同時に、出題基準をおさえ、それに対応した教科書の該当事項をおさえていきましょう。

問題1

平成22年の国民生活基礎調査において要支援・要介護者の介護が必要になった主な理由で最も多かったのはどれか。

1.関節疾患
2.脊髄損傷
3.脳血管疾患
4.認知症
5.心疾患

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まずは『介護が必要になった理由』をおさえましょう。

介護が必要となった主な原因は、総数では脳血管疾患が最も多い。要介護度別にみると、要支援者では『関節疾患』が19.4％で最も多く、次いで『高齢による衰弱』が15.2％となっている。要介護者では『脳血管疾患（脳卒中)』が24.1％で最も多く、次いで『認知症』が20.5％となっている。

■ 介護が必要となった主な原因の構成割合（平成22年国民生活基礎調査）

要介護度	総数	脳血管疾患︵脳卒中︶	認知症	高齢による衰弱	関節疾患	骨折・転倒	心疾患︵心臓病︶	パーキンソン病	糖尿病	呼吸器疾患	悪性新生物︵がん︶	視覚・聴覚障害	腎随損傷	その他	不明	不詳
総数	100.0	21.5	15.3	13.7	10.9	10.2	3.9	3.2	3.0	2.8	2.3	2.1	1.8	7.5	0.9	0.9

問題2へ

問題2

Aさん（56歳、男性）筋萎縮性側索硬化症である。訪問看護を受ける場合、適用されるのはどれか。

1.介護保険
2.医療保険
3.自立支援医療
4.医療扶助

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利用者の年齢、疾患から利用できる社会資源を選べるようになりましょう。まずは介護保険、医療保険の適応をおさえましょう。

Aさんは筋萎縮性側索硬化症であるため、介護保険の利用はできるが、訪問看護は医療保険が適用となる。なお、筋萎縮性側索硬化症は、特定疾患治療研究事業対象疾患であるため、医療保険によって行われた訪問看護の自己負担分に対して補助がある。

■ 介護保険ではなく、医療保険で訪問看護を実施する疾病

①末期の悪性腫瘍
②多発性硬化症
③重症筋無力症
④スモン
⑤筋萎縮性側索硬化症
⑥脊髄小脳変性症
⑦ハンチントン病
⑧進行性筋ジストロフィー症
⑨パーキンソン病関連疾患
・進行性核上性麻痺
・大脳皮質基底核変性症
・パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって生活機能障害度がⅡ度またはⅢ度のものに限る）
⑩多系統萎縮症
・線条体黒質変性症
・オリーブ橋小脳萎縮症
・シャイ・ドレーガー症候群
⑪プリオン病
⑫亜急性硬化性全脳炎
⑬ライソゾーム病
⑭副腎白質ジストロフィー
⑮脊髄性筋萎縮症
⑯球脊髄性筋萎縮症
⑰慢性炎症性脱随性多発神経炎
⑱後天性免疫不全症候群
⑲頚髄損傷
⑳人工呼吸器を使用している状態

問題3へ

問題4

ブレーデンスケールで正しいのはどれか。

初回採点は褥瘡ができた直後に行う。
急性期では48時間ごとに採点する。
点数が低いほど、状態は良好となる。
寝たきりの場合には採点ができない。

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褥瘡関連で頻出のブレーデンスケールの概要を把握しましょう。

1：×…褥瘡発生リスクを見るためのスケールである。初回の採点は入院後24～48時間以内、もしくは可動性、活動性が2点以下になったときに行う。
2：○…急性期では48時間ごと、慢性期では1週間ごとに採点する。
3：×…点数が低いほど褥瘡発生の危険性が高くなる。病院では14点、施設や在宅では16点以下の場合に褥瘡発生の危険性が高いと判断する。
4：×…可動性、活動性2点以下は寝たきりの状態と同等である。ブレーデンスケールの使用は問題はない。

■ ブレーデンスケール

	1	2	3	4
知覚の認知	全く知覚なし	重度の障害あり	軽度の障害あり	障害なし
湿潤	常に湿っている	たいてい湿っている	時々湿っている	めったに湿っていない
活動性	臥床	坐位可能	時々歩行可能	歩行可能
化動性	全く体動なし	非常に限られている	やや限られている	自由に体動する
栄養状態	不良	やや不良	良好	非常に良好
摩擦とずれ	問題あり	潜在的に問題あり	問題なし

問題5へ

問題5

Aさん（60歳　女性）胃がんの末期で食べ物の通過障害がある。ほとんど食べることもできず、水分をわずか摂取できるだけである。糖尿病で長い間、食事療法を実施してきた同居の娘から「糖尿病になる前は、甘いものが大好きでよく食べていたんです。できたら、少しでも食べさせてあげたいのですが、だめでしょうか。」と訪問看護師に尋ねてきた。Aさん自身も甘いものを口にしたいと言う。訪問看護師の対応で適切なのはどれか。

1.「食べられないので、無理しないでおきましょう」
2.「そうですね。駄目だと思いますよ」
3.「食べたいものを食べたい時に食べられる量を食べてもらって構いません」
4.「誤嚥したりするかもしれませんが、自己責任で食べてくださいね」

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ターミナル期にある患者への支援の問題です。患者の生活の質を考えた対応を選びましょう。

ターミナル期では、食事の時間にかかわらず、食べたい時に食べたいものを摂取してもらうように援助してもらえるような説明をする。患者、家族の意向に沿った形での援助を考えていく。

■ 在宅ターミナルの条件

①本人とその家族に「家で過ごしたい、家で過ごさせたい」という意思があること
②医療チームの体制（往診・訪問診療、訪問看護）が整っていること
③介護力（介護職の支援も含む）が整っていること
④24時間体制のケア
⑤病院・ホスピスとの連携

問題6へ

問題7

注射薬の取り扱いで正しいのはどれか。

1.静脈投与できるインスリンは商品名の語尾にあるNがついたもののみである。
2.カリウム製剤は、単一で静脈注射が可能である。
3.無尿時にカリウム入りの静脈注射はできない。
4.10％ブドウ糖注射液は静脈点滴注射はできない。

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安全管理、注射に関する問題です。

×…Nは懸濁液であり、一般的に静脈投与されない。静脈投与はRのみである。
×…カリウム製剤は、単一で静脈注射は不可である。希釈液で薄め、緩徐に点滴静脈内注射で投与する。
○…無尿時にカリウム入りの静脈注射は、高カリウム血症の誘因となるため行ってはならない。
×…末梢からの投与可能なのは、浸透圧の関係から通常10％までであり、それ以上のものは中心静脈から投与する。

■ 低張電解質輸液製剤

①開始液（1号）
５％ブドウ糖液と乳酸リンゲル液を１：１または１：２に配合したもの。Kを含まないため、尿の排泄がない場合でも適応となる。
②脱水補給液（2号）
Na+、Cl-濃度は1号液とほぼ同じ。K+を含む。総電解質濃度は最も高い。低張性脱水に用いる。高カリウム血症には用いない。
③維持液（3号）
Na+、Cl-濃度は乳酸リンゲル液の1/2～1/3、高張性脱水、維持輸液に用いる。
K+を含むので高カリウム血症、腎障害には用いない。
④術後回復液（4号）
3号液からK+を除きNa⁺を少し減らしたもの。手術後尿量が少ない場合などに水分、電解質維持に使用。高カリウム血症、腎障害に用いる。

問題8へ

意識	ジャパンコーマスケールで2桁以上
呼吸	9回/分以下、または30回/分以上
脈拍	120回/分以上、または50回/分以下
血圧	収縮期血圧90㎜Hg未満、200㎜Hg以上
SpO2	90％未満
その他	ショック症状、低体温（35℃以下）

問題10

経済連携協定（EPA）によって、我が国への看護師導入が開始されている国はどれか。2つ選べ。

1.インドネシア
2.アメリカ
3.ベトナム
4.イギリス
5.中国

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EPAの位置づけについておさえましょう。

EPA（経済連携協定）は、看護・介護分野の労働力不足への対応として行うものではなく、相手国からの強い要望に基づき交渉した結果、経済活動の連携の強化の観点から実施するものである。
現在、インドネシア、フィリピン、ベトナムからの看護師導入が始まっている。

■EPAによる就労・免許について

経済連携協定に基づく外国人候補者は、看護師・介護福祉士の国家資格を取得することを目的として、協定で認められる滞在の間（看護3年間、介護4年間）に就労・研修することになっている。資格取得後は、看護師・介護福祉士として滞在・就労が可能（在留期間の更新回数に制限無し）。

♪メルクリウスの庭♪

　今年は秋がくるのが、早いですね。ここ数年、私の住んでいるあたりは、秋らしい感じがないまま、寒くなっていたので、秋の気配を感じられることは、とてもうれしいです。
　最近、デング熱が話題にあがっています（そろそろおさまってきているかな）。デング熱は蚊から伝染する感染症です。今年は雨が多かったこともあり、蚊に刺されることが多く感じています。そろそろ気温も低くなっているので、蚊の活動も低下してくることを期待しているのですが…。
　そして、広く世界を見渡すと、同じく蚊で感染するマラリアは全世界で年間3億～5億人の患者、150万人～270万人の死者があると報告されています。エボラ出血熱も依然、終息する気配がなく、世界はまだまだ感染症が主流な疾患であることを思い知らされます。
　これからの季節、日本ではインフルエンザが流行りだします。受験生である皆さんは、感染しないよう、せっかくの秋ですし、おいしいものを食べて、そして体を動かして、免疫力を増強していきましょう！

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